江安县新农合工作宣传资料

1.缴费标准。2015年新农合个人缴费标准为90元。

2.缴费时间。20141110——20141220

3.门诊补偿。参合群众在县内定点医疗机构门诊就医发生的医药费、检查费在封顶线70元范围内按100%给予补偿,家庭成员可共享。

4.慢性病补偿。补偿病种:癌症、肝硬化、肾功能衰竭、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、系统性红斑狼疮、银屑病、肺心病、风心病、冠心病、阿尔兹海默症(大脑退化症)、脑梗塞、高血压病级及以上、慢性肝炎伴肝功能损害、糖尿病伴并发症、精神病、结核病、癫痫、类风湿性关节炎、再生障碍性贫血、脑瘫儿康复治疗、支气管哮喘等22个病种;补偿标准待年底根据资金使用情况另行确定。

5.特殊病种大额门诊补偿。儿童白血病、癌症化疗、放疗、血液透析、器官移植术后维持治疗等,除按原渠道报销外,其余门诊发票按40%的比例给予报销,最高限额为2万元。

6.住院补偿。用于参合群众的住院费用报销,每人每年最高限额8万元。县外民营当地定点医疗机构报账时须提供当地卫生或人社部门出具的定点证明。2015年度江安县新农合住院报销政策如下:

     医院类别补偿标准

乡镇级定点

县级

定点

市内市级二级

及以下定点

市内市级

三级定点

市外公

立定点

县外民营

当地定点

越级

转诊

起付线(元)

150

300

500

700

700

1000

1000

报销比例

85%

75%

65%

60%

55%

35%

35%

7.住院分娩补助。按500/次给予定额补助,继续实施农村孕产妇补助项目,两项累加不得超过住院总费用。

8.碎石补助。体外碎石治疗定额补助200/次,1年限2次。

9.麻风病患者因麻风病住院产生的医药费用全额报销;肺结核病患者在服药期间按规定所作的检查费由新农合基金统一支付。

10.分级诊疗。我县从201511起实施分级诊疗制度。(1)参合群众在县内就医的,可直接在首诊医疗机构(指村卫生室、乡镇卫生院、县级公立医院、二级甲等及以下新农合定点民营医疗机构)就诊,不需要转诊手续;如因病情需要转到县外三级医疗机构就医的,只能在县人民医院、县中医医院、县妇幼保健院或江安川南医院出具转诊证明。(2)参合群众(含外出务工、探亲人员等)在县外患病的,也应在当地首诊医疗机构就诊,如需转上级医疗机构就诊的,需由当地二级乙等及以上新农合定点医疗机构出具转诊证明。(3)越级诊治(指病人直接到首诊医疗机构以外的医院看病)未履行转院手续的,报销标准为起付线1000元,报销比例35%(扣除自费部分费用,且不享受保底补偿政策),以后将逐年降低越级诊治报销比例并提高起付线,直至取消报销。(4)在下级医院诊治患者因病情紧急未能及时办理转院手续的,可先行入院,原则上5个工作日内补办转院手续,出院时按转诊政策结报,未补办者按越级诊治报销标准报账。(5)因急、危情况越级诊治的患者,须由收治医疗机构出具急、危证病情证明书和病历复印件,由医院医保部门盖章后结报。(6)转入上级新农合定点医院治疗的患者,住院起付线仅补差额部分;转入下级新农合定点医院治疗的患者,住院起付线不再另外收取;相应定点医院内发生的住院医疗费用按规定比例分别给予报销。

11.大病保障。(1)儿童先心病、白血病患者,在定点医疗机构救治且符合民政救助条件的,新农合按定(限)额费用标准全额报销;非民政救助对象患者按定(限)额费用标准的85%给予报销。(2)终末期肾病、妇女乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂等18种重大疾病在定点医疗机构救治,新农合按定(限)费用标准的70%(三级医院)或75%(二级医院)给予报销。(3)儿童苯丙酮尿症患者在定点医疗机构救治,新农合按限额费用标准的70%给予报销。(4)县人民医院、县中医医院、江安川南医院(限血液透析)、市一医院、市二医院、市康复医院(限重型精神病)为我县重大疾病定点救治医院。

12.大病保险。每年在新农合基金中提取20/人用于购买大病保险,我县大病保险经办机构为中国人寿保险股份有限公司江安县支公司。被保险人在参保年度内住院合规费用,减除新农合补偿金额后,个人负担金额达到5000元以上,由大病保险按比例支付。赔付比例:5000-30000元(含)按照 56 %赔付,30000-60000元(含)按照 66 %支付,60000以上按照 76 %赔付,实行分段累进计算,无赔付封顶线。

13.报账所需资料:发票(原件)、出院证、清单、病历复印件、合作医疗证、身份证或户口薄、农村商业银行的卡或存折或财政补贴一折通复印件;转诊病人还需提供转诊证明;外伤病人还需提供担保书、受伤地村(居)委会、社区或派出所受伤情况证明材料。

14.报账地点:县内及市级定点医疗机构在该院报账室报销;其他回户籍所在地乡镇合管办报销。

15.报账截止时间。当年住院费用(含孕产妇补助项目)报销须于次年630日前办理,逾期视为参合群众自动放弃,不再给予报销。

16.业务咨询电话:0831-26243930831-2626186

备注:报销政策随基金运行情况进行调整,具体规定以报销时的有效文件为准。