江安县新型农村合作医疗管理委员会

关于印发江安县2015年新型农村合作医疗

实施方案的通知

 

各乡镇人民政府,县级有关部门,各定点医疗机构:

《江安县2015年新型农村合作医疗实施方案》已经县新型农村合作医疗管理委员会审核通过,现印发你们,请认真贯彻执行。

 

 

                       江安县新型农村合作医疗管理委员会

                            20141027

 

 

江安县2015年新型农村合作医疗实施方案

 

一、基金筹集

2015年,我省新农合人均筹资平均水平提高到450元,其中政府补助360元,个人缴费90元。

农村五保户、低保户、重点优抚对象个人应缴纳的合作医疗费,由民政部门在农村医疗救助专项资金中解决。

父亲或母亲是我县参合群众的,新生儿出生后本年度自动视其为参合人员,其出生当年患病可凭父亲或母亲身份证明、参合证明以及患儿出生医学证明或户籍证明随父或母享受住院补偿有关政策,其住院补偿只包括住院、诊疗、药品、检查等基本医疗费用,不包括生活及预防保健类的其他费用。享受时间从出生日起至当年1231止,下年度应以家庭成员身份参加新农合并缴费,方可享受新农合补偿政策。

二、基金分配及使用范围

新农合当年筹集的基金与历年结余统筹基金全部纳入当年统筹基金预算,其使用范围划分为以下四个部分:

(一)风险基金。

提取当年统筹基金总额的10%作为风险基金。

(二)门诊统筹基金。

门诊统筹基金按当年筹集基金总额扣除补提风险基金后的23%提取,用于一般门诊补偿、慢性病门诊补偿、特殊病种大额门诊补偿和一般诊疗费补助、门(急)诊诊查费补助等。

(三)住院统筹基金。

当年统筹基金中除风险基金、门诊统筹基金和大病医疗保险基金以外的基金用于住院补偿。

(四)大病医疗保险基金。

大病医疗保险按照省发改委等部门《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见(试行)》(川发改社会〔2013302号)有关规定执行我县2015年继续实施此项工作。

三、补偿方案

(一)门诊统筹补偿。

1.一般门诊补偿。用于参合群众在县、乡镇、村定点医疗机构就医的门诊费用报销。

1)补偿限额。参合群众每人每年发生的门诊医药费、检查费补偿封顶线为70元,家庭成员可以共同享用。

2)补偿标准。参合群众在定点医疗机构门诊就医发生的医药费、检查费在补偿限额内按100%给予补偿。

3)补偿办法。参合群众持《合作医疗证》和身份证或户口薄在县内定点医疗机构就诊,所发生的门诊费用凭《合作医疗证》、身份证或户口簿、门诊发票、处方在接诊定点医疗机构按补偿标准当即直接补偿,由定点医疗机构经办人员填写《合作医疗门诊补偿登记表》和《新型农村合作医疗证》并按规定实时录入新农合系统,患者签字认可。

2.慢性病补偿。

1)补偿病种:癌症、肝硬化、肾功能衰竭、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、系统性红斑狼疮、银屑病、肺心病、风心病、冠心病、阿尔兹海默症(大脑退化症)、脑梗塞、高血压病Ⅱ级及以上、慢性肝炎伴肝功能损害、糖尿病伴并发症、精神病、结核病、癫痫、类风湿性关节炎、再生障碍性贫血、脑瘫儿康复治疗、支气管哮喘22个病种。

2)补偿金额及办法:待年底根据资金使用情况,再另行确定补偿标准及具体补偿办法。

3.特殊病种大额门诊补偿。儿童白血病、癌症化疗、放疗、血液透析、器官移植后维持治疗等,除按原渠道报销外,其余门诊发票按40%的比例给予报销,最高限额为2万元,年底统一报销。

4.一般诊疗费补助。全县按照参合人员5/人的标准给予总额控费,同时根据辖区内参合人口总数和实际门诊就医人次按乡镇60%、村级40%的比例按实支付(乡镇级10/人次、村级4.5/人次)。参合群众在乡镇、村级定点医疗机构门诊就医时免交挂号费、诊查费、注射费、药事费等四项费用,以上费用在门诊统筹基金中支付。

5.根据川发改价格〔2013937号文件精神,我县范围内县级公立医院门(急)诊诊查费调增的6元纳入新农合全额报销。

(二)住院补偿。

1.补偿限额。参合群众每人每年住院费用报销最高限额为8万元。

2.补偿标准。

1)乡镇定点医疗机构起付线150元,报销比例为85%

2)县级定点医疗机构起付线300元,报销比例为75%

3)市内市级二级以下(含二级)定点医疗机构起付线500元,报销比例为65%

4)市内市级三级定点医疗机构起付线700元,报销比例为60%

5)市外公立定点医疗机构起付线700元,报销比例为55%

6)县外当地定点的民营医疗机构起付线1000元,报销比例为35%。(报账时须提供当地卫生或社保部门出具的定点证明)

7)保底补偿政策。参合人员在新农合定点医疗机构住院,实际补偿比例明显偏低的,按不低于住院医疗总费用扣除起付线后费用的25%给予保底补偿。

8)我县参合群众,在宜宾市范围内其他区县新农合定点医疗机构(限公立医院)住院,原则上起付线和报销比例按照在县内同等级定点医疗机构住院规定执行。

9)严格执行《江安县卫生局、江安县财政局关于转发<宜宾市卫生和计划生育委员会、宜宾市财政局关于调整新农合报销规定推进分级诊疗工作的通知>的通知》(江卫行〔2014186号)有关规定,凡参合农民患病越级诊治未履行转院手续的,报销标准为起付线1000元,报销比例35%(需扣除自费部分费用,且不享受保底补偿政策)

3.住院报销范围。

参加新型农村合作医疗的群众住院期间产生的符合《国家和四川省基本药物目录》、《四川省新型农村合作医疗用药目录(2012年版)》和《四川省新型农村合作医疗诊疗服务项目范围》的药品费、辅助检查费、治疗费、手术费和基本床位费列入报销范围。

下列医疗费用不纳入新农合基金支付范围:

1)属于公共卫生服务范畴的。

2)应当由第三方承担的,含交通事故、工伤、故意伤害、医疗事故等。

3)因自杀、自残、酗酒、吸毒、服毒、打架斗殴、欺诈等造成的。

4)在境外就医的。

5)超出《国家和四川省基本药物目录》、《四川省新型农村合作医疗用药目录(2012年版)》和《四川省新型农村合作医疗诊疗服务项目范围》的。

6)同时参加了新农合、城镇职工或城镇居民医疗保险,并已在城镇职工或城镇居民医疗保险报账的。

4.报账截止时间。

当年住院费用(含农村孕产妇补助)报销须于次年630日前办理,逾期视为参合群众自动放弃,不再给予报销。

5.报账所需资料。

1)在县内定点医疗机构发生的住院医疗费用,出院时凭《合作医疗证》、身份证或户口簿、农村商业银行的存折或卡或财政补贴一折通复印件、出院证明、结账发票(原件)、费用清单、病历复印件等有效凭证和住院资料在本院新农合报账室审核报销。

2)在县外医疗机构发生的住院费用,出院后到户籍所在乡镇合管办凭《合作医疗证》、身份证或户口簿、农村商业银行的存折或卡或财政补贴一折通复印件、出院证明、结账发票(原件)、费用清单、病历复印件、转诊证明等资料按规定审核报销。

6规范中医适宜技术收费。

县内中医理疗项目每天报销不得超过3项,每项最多计费2次,每次住院理疗不超过10天,穴位敷贴不超过16个穴位,超出本规定计费的理疗费用不予报销。

(三)住院分娩补助。

住院分娩按定额标准给予补助,每分娩一次500元,同时,继续实施农村孕产妇补助项目工作。农村孕产妇住院分娩补助和新农合补助标准累加不得超过住院总费用。

(四)碎石补助。

结石病人实施体外碎石治疗的,每人每次定额补助200元,一年限2次。

(五)集中供养五保人员、住院精神病人员医药费用按县上有关文件规定执行。

(六)重大疾病保障。

1.麻风病患者因麻风病住院产生的医药费用全额报销。

2.肺结核病人在服药期间按规定所作的检查费由新农合基金统一支付(定点医院免收参合患者的费用)。

3.儿童白血病、儿童先天性心脏病、儿童苯丙酮尿症的报销标准按宜宾市卫生局等四部门《关于转发〈四川省儿童白血病救治工作实施方案〉的通知》(宜卫办发〔2012451号)、《宜宾市开展儿童先天性心脏病救治工作实施方案(2012-2014年)》、《2012年宜宾市开展儿童先天性心脏病救治工作计划》(宜民政〔2012184号)和宜宾市卫生局等三部门《关于转发〈省卫生计生委、省财政厅、省发改委关于将儿童苯丙酮尿症纳入新农合提高重大疾病医疗保障水平范围的通知〉的通知》(宜卫办发〔2014261号)执行。

4.终末期肾病、妇女乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂的医药费用按《四川省卫生厅、四川省财政厅、四川省民政厅、四川省发展和改革委员会关于印发四川省提高农村居民重大疾病医疗保障水平工作实施方案(试行)的通知》(川卫办发〔20137号)执行。

5.定点救治医院确定。江安县人民医院、江安县中医医院、江安县川南医院(限血液透析)为我县重大疾病县级定点救治医院。宜宾市第一人民医院、宜宾市第二人民医院、宜宾市康复医院(限重性精神病)为我市重大疾病市级定点救治医院。

四、实施步骤

我县2014年新型农村合作医疗工作分三个阶段:宣传发动阶段,20141111119;资金筹集阶段,201411201220;正式启动阶段,201511

五、管理监督

县卫生局负责确定新型农村合作医疗定点医疗机构,由县新农合中心统一实行动态管理,并接受群众监督。

各级定点医疗机构必须执行《四川省新型农村合作医疗基本用药目录》(川卫办发〔2012725号)和四川省新农合诊疗服务项目范围的规定,严格控制报销范围外的医药费用,如确需使用目录外药品和超出诊疗服务报销范围的项目时,要征求患者或患者家属的意见并在《使用自费药品、诊疗项目同意书》上签字。要严格控制价格昂贵药品和耗材的使用,省级定点医疗机构补偿范围外的医药费用不得超过医药总费用的15%,市级定点医疗机构补偿范围外的医药费用不得超过医药总费用的10%,县级定点医疗机构补偿范围外的医药费用不得超过医药总费用的8%,乡镇级不得超过5%,超出部分由医院自行承担。

病人在住院期间不得产生本院门诊医药费用。严禁挂床住院,凡是没在床住院病人一律不列入住院补偿。

物价部门未批准单独收费和已包含在手术费中的一次性医用材料(如:留置针敷贴、手术中口罩、手套、中单、一般缝线、敷料、消毒药品等),各定点医疗机构不得单独收费。

参合群众要妥善保管《合作医疗证》,坚决打击借证就医行为,对借证就医者一律没收其所借《合作医疗证》,取消借出者全家当年参合资格,给予全县通报;协助作伪证造成基金流失的,取消作伪证者全家当年参合资格,给予全县通报,并报县纪委或县公安局经侦大队处理。

六、组织实施

新型农村合作医疗工作纳入县委、县政府对各乡镇和县级有关部门年度目标考核和对领导干部的政绩考核,并将新型农村合作医疗监督实施情况、群众对新型农村合作医疗知晓率、参与率、实际补偿比和资金收缴情况作为目标考核的重要指标。

各乡镇人民政府负责新型农村合作医疗参合相关工作,要采取有效措施切实提高新农合参合率,扩大医保覆盖面。要完善《合作医疗证》的信息管理,将参合群众的相片贴附在《合作医疗证》上,并加盖合管办公章。

县卫生局负责制定和完善《江安县新型农村合作医疗诊疗项目与药品目录》,规范诊疗程序,加强对新型农村合作医疗定点医疗机构的监管,不断提高医疗服务水平。

县财政局要预算并及时拨付新型农村合作医疗补助资金,加强资金监管,保证资金安全,落实县乡两级新农合经办机构的工作经费。

县食品药品监督管理局要加大农村药品市场整治力度,整顿农村药品流通秩序,打击非法经营行为,净化农村医药市场。

县民政局要进一步完善农村贫困家庭医疗救助制度,确保农村五保户、低保户、重点优抚对象参加新型农村合作医疗。

县发改局要加强对医疗卫生机构、村卫生室销售药品的价格监督,严厉查处价格违法违规行为。

县公安局、县统计局要进一步核对户口信息,确保应保人员都能享受新农合政策。

县委宣传部、县教育局、县文广新旅局、县电信、移动、联通公司要组织力量,采取多种形式,对新型农村合作医疗制度进行生动形象的宣传报道,让广大群众充分认识新型农村合作医疗制度,强化互助共济意识,自觉自愿地参加新型农村合作医疗。

七、执行时间

本方案从201511日起执行。

江安县新型农村合作医疗管理服务中心负责宣传解释工作。

 

 

抄送:市卫生局,县委办公室,县人大常委会办公室,县政府办公室,县政协办公室,县纪委,县法院,县检察院,县人武部。

江安县新型农村合作医疗管理委员会办公室    20141027日印发